Ratgeber gesetzliche Krankenversicherung

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Informieren Sie sich hier über folgende Themen:

- Versicherungspflicht
- Vorgeschriebene Leistungen
- Familienversicherung
- Versorgungsleistung in der Zahnmedizin
- Versorgungsleistung bei Krankenhausaufenthalten
- Kostenübernahme bei Medikamenten
- Kostenübernahme bei Hilfs- und Heilmitteln
- Unterschiede zwischen den Kassen
- Wechsel der Kasse
- Ergänzen durch Zusatzversicherung
- Sparen mit Wahltarifen?
- Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig durchführen lassen
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Versicherungspflicht

In Deutschland besteht Krankenversicherungspflicht. Das hat die Gesundheitsreform 2007 festgelegt. Für die Durchsetzung der Pflicht besteht eine Übergangsfrist bis zum 1.4.2009. Ab diesem Datum muss also jeder Bundesbürger bei einer privaten oder gesetzlichen Krankenkasse versichert sein.

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist versichert, wessen Bruttogehalt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Wessen Gehalt diese Grenze übersteigt, kann sich privat krankenversichern. Die Versicherungspflichtgrenze gibt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales jährlich neu heraus. Sie wird auch Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) genannt. Sie ist nicht zu verwechseln mit der Beitragsbemessungsgrenze.

Für Selbstständige, die vorher versicherungsfrei waren, gilt also ebenfalls ab 2009 die Versicherungspflicht. Sie können sich entweder privat versichern oder aber freiwillig in die gesetzliche Krankenkasse zurück wechseln. Dies kann besonders dann sinnvoll sein, wenn Familienmitglieder in der GKV kostenlos mitversichert werden können.


Vorgeschriebene Leistungen

Im dritten Kapitel des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) wird vorgeschrieben, auf welche Leistungen die Versicherten ein Anrecht haben:

- Leistungen „zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
- zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
- zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52)“ und
- Leistungen „des persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches“.

Sie markieren also den Mindestleistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse, welcher die medizinische Grundversorgung sicherstellt.


Familienversicherung

Mitglieder der GKV haben die Möglichkeit, Familienmitglieder in der eigenen Krankenversicherung beitragsfrei mitversichern zu lassen. Diese Möglichkeit gibt es bei der privaten Krankenversicherung nicht.

Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um familienversichert zu werden:

- man hat seinen Wohnsitz in Deutschland,
- man ist nicht hauptberuftlich selbstständig,
- man ist nicht versicherungsfrei und
- man ist nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse/Pflegekasse.

Zusätzlich muss man entweder
- Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner eines gesetzlich Versicherten sein und nur über geringes Einkommen verfügen. Die Einkommensobergrenze liegt bei Nichtselbstständigen bei € 355,- je Monat (seit 2008) bzw. bei 400,- € (seit April 2003) – oder:
- Kind des gesetzlich Versicherten und unter 18 Jahren alt sein. Erfüllt man aber bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich Erwerbstätigkeit, Einkommen und Ausbildung kann man auch über 18 Jahren familienversichert sein - oder aber:
- Kind des Versicherten sein und nach SGB IX als behindert gelten.

In bestimmten Fällen können auch Stiefkinder oder Enkel familienversichert werden.


Versorgungsleistung in der Zahnmedizin

Grundsätzlich zahlt die Kasse alles , was medizinisch notwendig ist. Das trifft auch in der Zahnmedizin zu.

Bei der zahnärztlichen Behandlung ist zu beachten, dass Sie einen Kassenarzt konsultieren müssen. Hier werden Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten mit den ausreichenden Methoden behandelt bzw. nötige Maßnahmen zur Früherkennung und Verhütung dieser Krankheiten ergriffen. So ist beispielsweise eine Keramikfüllung nicht zwingend notwendig und wird daher von der Kasse nicht ersetzt. In diesem Fall hätte der gesetzlich Versicherte i.d.R. die Wahl zwischen Amalgam und Kunststoff.

Wenn es um den Zahnersatz geht, übernimmt die Kasse einen Teil der Behandlungs- und Materialkosten, der insgesamt weniger als die Hälfte der Kosten einnimmt. Bei guter Pflege des Bonusheftes (also bei regelmäßigen Zahnarztbesuchen) werden zusätzliche 10 bis 15 Prozent der Kosten erstattet. Dabei muss der Zahnersatz einfach gehalten sein. Brücken ab vier Zähnen werden bspw. nicht erstattet.

Wenn eine kieferorthopädische Behandlung in frage kommt, ersetzt die Krankenkasse die Kosten nur für Versicherte bzw. Familienversicherte bis zum 18. Lebensjahr. Bei Erwachsenen erstattet sie Kosten nur dann, wenn es sich um Härtefälle handelt, das heißt bei Kieferanomalien, bei der Kieferchirurgie und -orthopädie notwendig werden.

Wenn Sie mehr, als nur die Standardleistungen empfangen möchten, sollten Sie eine Zahnzusatzversicherung für sich prüfen.


Versorgungsleistung bei Krankenhausaufenthalten

Wenn Sie in einem Krankenhaus stationär behandelt werden müssen, ist auch hier keine freie Wahl des Klinikums möglich. Sie müssen auf ein von der Kasse Zugelassenes zurückgreifen. Hierbei wird eine tägliche Zuzahlung (von derzeit maximal 10 Euro für maximal 28 Tage) fällig. Die ärztliche Einweisung ist entscheidend. Von dem dort genannten Krankenhaus sollte nur in dringenden, nachweisbaren Gründen abgewichen werden. Sonst kann die Krankenkasse die Übernahme der entstehenden Mehrkosten ganz oder teilweise verweigern.

Die Behandlung erfolgt durch die diensthabenden Ärzte. Auf eine Chefarztbehandlung kann nicht bestanden werden. Ferner werden Sie grundsätzlich im Mehrbettzimmer untergebracht.

Wenn Sie bspw. auf eine Behandlung durch leitende Krankenhausärzte oder die Unterbringung im Einbettzimmer nicht verzichten wollen, können Sie dies über eine Zusatzversicherung mit abdecken.


Kostenübernahme bei Medikamenten

Die Kosten für vom Arzt verschriebene Medikamente, die apothekenpflichtig sind, übernimmt die Kasse zum Großteil. Der Rest obliegt dem Versicherten, wobei die Zuzahlung zwischen 5 und 10 Euro beträgt. Übersteigen die Zuzahlungen 2 Prozent Ihres Bruttojahreseinkommen oder sind sie chronisch krank und die Zuzahlung übersteigt ein Prozent, wird der Überhang von der Kasse beglichen.

Kinder und Jugendliche sind bis zum Alter von 18 Jahren von der Zuzahlung befreit.


Kostenübernahme bei Hilfs- und Heilmitteln

Hilfsmittel
Hilfsmittel sind Sehhilfen, Hörhilfen oder Gehhilfen, aber auch Körperersatzstücke und orthopädische Anfertigungen (also bspw. Hörgeräte, Brillen, Prothesen oder Rollstühle). Dabei ersetzt die Kasse wiederum nur das medizinisch Notwendige – aber auch nicht zu 100 Prozent. Für Kontaktlinsen erstattet sie nichts. Eine Brille wird nur bis zum Alter von 18 Jahren auf Rezept bezuschusst.

Heilmittel
Heilmittel sind Maßnahmen der physikalischen- (wie Licht-, Wärme-, Gleichstrom-, Massage- oder Wasseranwendungen), podologischen- (Medizinische Fußpflege), Stimm-, Spech-, Sprach- und Ergotherapie (bei Störungen der Motorik, der Sinnesorgane, der geistigen und psychischen Fähigkeiten). Sie dürfen nur von ausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden. Damit die Kasse die Behandlungen bezahlt, müssen Heilmittel ärztlich verordnet werden und dürfen nur von zugelassenen Therapeuten erbracht werden. Welches Heilmittel wann verschrieben wird, legen die Heilmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen fest.

Bei alternativen Heilmitteln ist es von Kasse zu Kasse verschieden, ob, wann bzw. welche alternativen Heilmittel sie in Einzelfällen und mit Begründung übernimmt. Wer auf alternative Heilmethoden und Mittel nicht verzichten möchte, sollte sich über eine entsprechende Zusatzversicherung informieren.


Unterschiede zwischen den Kassen

Mit Einsetzen der einheitliche Kassenbeiträge, wird das bislang wohl deutlichste Unterscheidungskriterium Preis dem der Leistung weichen. Die Konkurrenzsituation zwischen den Kassen wird sich also künftig auf breitere Leistungskataloge bzw. attraktivere Zusatzleistungen beziehen. Daher ist ein Vergleich der Kassen nach wie vor wichtig.


Wechsel der Kasse

Wenn Sie festgestellt haben, dass eine andere Krankenkasse für Sie wesentlich lukrativer wäre, möchten Sie Ihre Kasse sicher wechseln. Aber funktioniert das?

Eine Krankenkasse kann man nach 18-monatiger Mitgliedschaft mit einer Frist von zwei Monaten kündigen (ordentliche Kündigung). Hierfür genügt ein formloses Schreiben. Binnen zwei Wochen sollte Sie dann die Kündigungsbestätigung Ihrer Kasse erreicht haben. Mit dieser müssen Sie Ihre Mitgliedschaft bei der neuen Kasse Ihrer Wahl beantragen. Bei einem Kassenwechsel wird es zu keiner Ablehnung kommen, da die Kassen eine Aufnahmepflicht gegenüber den Versicherungsberechtigten haben. Wenn Sie dann die Mitgliedsbescheinigung bekommen haben, müssen Sie diese Ihrer gekündigten Krankenkasse vorlegen.
Wichtig ist, dass Sie bereits innerhalb der Kündigungsfrist den positiven Mitgliedsbescheid der gekündigten Kasse vorlegen. Versäumen Sie diese Frist, ist die Kündigung nicht wirksam geworden und sie sind weiter bei Ihrer alten Kasse versichert.

Sollten Sie Ihre Kasse wechseln wollen, weil diese eine Beitragserhöhung vollzogen hat, räumt Ihnen der Gesetzgeber ein Sonderkündigungsrecht ein. In diesem Falle müssen Sie keine 18 Monate Kassenmitglied gewesen sein, um zu kündigen. Sie können statt dessen binnen zwei Monaten nach der Erhöhung kündigen. Halten Sie die Frist nicht ein, verfällt Ihr Sonderkündigungsrecht.

Eine Ausnahme bei ordentlicher- oder Sonderkündigung bildet eine gesetzliche Krankenversicherung mit Wahltarifen. Hier kann es sein, dass Sie 36 Monate gebunden sind, ohne Sonderkündigungsrecht.


Ergänzen durch Zusatzversicherung

Das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht besonders breit und hinsichtlich der Behandlungen und Mittel wird nur vom Notwendigsten ausgegangen.

Wem das nicht genug ist, kann eine so genannte private Zusatzversicherung abschließen, bei welcher man bestimmte Vorzüge eines privat Versicherten genießen kann, wenn man diese Leistungen denn vereinbart.

Dabei können Sie Zusatzversicherungen zum Beispiel für folgende Bereiche abschließen:


Sparen mit Wahltarifen?

Dank dieser vom Gesetzgeber neu geschaffenen Möglichkeit, können Versicherte ihren Tarif mitgestalten. Ein Wahltarif hat Vor- und Nachteile und passt nicht auf jeden. Prüfen Sie die Tarifoptionen also genau und bedenken Sie: Sie können einen Wahltarif aussuchen, sie müssen es aber nicht. Bitte beachten Sie auch, dass Sie eine Entscheidung für einen Wahltarif drei Jahre an Ihre Versicherung binden kann.

Die Wahltarife und ihre Ausgestaltung unterscheiden sich von Kasse zu Kasse. In der Regel können Sie wählen zwischen folgenden Tarifarten:


Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig durchführen lassen

Die eigene Gesundheit sollte jedem am Herzen liegen. In diesem Zusammenhang spielt neben einer gesunden Lebensweise auch die Gesundheitsvorsorge eine große Rolle. Jeder sollte Vorsorgetermine regelmäßig wahrnehmen. Dieses Verhalten kann von den Krankenkassen belohnt werden. Viele Krankheiten können früh erkannt und dadurch sogar verhindert werden. So gibt es Vorsorgeuntersuchungen bspw. für Krebs, Diabetes, Herz- bzw. Kreislauferkrankungen.

Für Brustkrebs-, Darmkrebs- und Gebärmutterhalskrebs gilt eine Beratungspflicht seit Anfang 2008. Das heißt nicht, dass die Vorsorgeuntersuchung Pflicht ist. Sie müssen sich aber ab einem bestimmten Alter und in bestimmten Abständen über die Vor- und Nachteile von Vorsorgeuntersuchungen beraten lassen. Dies gilt für Frauen, die nach dem 1. April 1987, und für Männer, die nach dem 1. April 1962 geboren sind. Frauen können sich ab dem 20. Lebensjahr über Gebärmutterhalskrebs informieren, Männer ab 50 über Damkrebsvorsorge. Kommen Sie Ihrer Pflicht nicht nach, so kann das in höheren Zuzahlungen resultieren, wenn die Krankheit später diagnostiziert wird.

Einige Vorsorgeuntersuchungen werden von der Kasse vollständig übernommen, bei anderen müssen Zuzahlungen geleistet werden. Generell gilt bei allen Vorsorge- bzw. Früherkennungsmaßnahmen (z.B. auch die Prophylaxe beim Zahnarzt), dass keine Praxisgebühr entrichtet werden muss.

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